医保数据的赋能被视为商业健康险发展的催化剂。
近期，国家医保局对此释放了积极信号。11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请中国人寿、中国人保、太平洋人寿、招商信诺人寿等十家机构参加。国家医保局党组成员、副局长黄华波指出，扎实稳妥推进医保平台和数据赋能工作，更好满足亿万群众多层次医疗保障需求。
这是国家医保局近期第二次就商业健康险发展召开会议。10月31日，国家医保局在山东烟台召开支持商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设工作座谈会，国家医保局党组成员、副局长李滔指出，要以惠民保为抓手，强化医保数智赋能、创新支付等措施，推动商业健康保险与基本医保错位发展，更好支持医药创新、更加充分保障人民群众多元保障需求。
商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。
商业健康险在多层次医疗体系建设中扮演着至关重要的角色。十年前国务院办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》对发展商业健康保险的重要作用进行了阐释：有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求；有利于促进健康服务业发展，增加医疗卫生服务资源供给，推动健全医疗卫生服务体系；有利于处理好政府和市场的关系，提升医疗保障服务效率和质量；有利于创新医疗卫生治理体制，提升医疗卫生治理能力现代化水平；有利于稳增长、促改革、调结构、惠民生。
金融监管总局的数据显示，我国共有157家保险公司开展健康保险业务，累计承保近8亿人次。过去5年，商业健康保险为患病人群累计支付1.7万亿元的经济补偿。在产品上，出现了“百万医疗险”“惠民保”等火爆产品；在服务上，增加了更为丰富、多元、频率更高的健康管理服务。
不过，整体来看，商业健康险的赔付在个人医疗费用中占比仍然较低，而商业健康险也在经历过多年的高速发展后出现了明显降速。
如何支持商业健康险发展，以满足人民群众多样化的健康保障需求？医保数据赋能至关重要。
数据的匮乏导致保险公司为了防范道德风险，在产品设计上更为保守。在产品设计环节，医保数据的共享，有助于保险公司更准确地识别和评估风险，从而优化产品设计和定价策略，提升风险管理能力。
医保数据的共享，还有助于保险公司降低理赔成本，提高理赔效率，实现商业医疗保险的即时结算。以天津保险机构推行的商保直赔经营模式为例，该项目首次在一个区域内集中将新的信息化技术、数据网络传输技术和运营流程应用到健康保险的理赔过程中。相当于在医院和社区门诊部建立起“客户—医院—保险公司”的一体化就诊结算平台、医疗审核平台和网络监控平台，以客户为中心重新定义了商业健康保险的运营服务模式。目前，该项目已经覆盖天津市350家医院，累计联网刷卡人数63.06万人，联网结算人数1484万人次，结算金额达2.7亿元。
尽管医保数据赋能商业健康险的前景广阔，但在实际推动中，必须解决好以下问题。
首先，数据共享机制的完善问题。目前，医保数据与商业保险公司的开放共享仍十分有限，需要进一步打通医保系统内部信息互联互通的堵点，完善国家、省、地市三级数据共享机制。
其次，数据安全和隐私保护也是一大挑战。医保大数据包含大量个人隐私信息，一旦信息泄露，可能会造成严重的负面影响。因此，在推进数据共享的同时，必须建立完善的数据安全评估系统和监督使用机制，确保数据的安全和合规使用。
再次，保险公司核心能力不足也是一个问题。许多保险公司缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险分层与管控、精准捕捉客户需求等核心能力，限制了其开发有效产品的能力。
不过，国家医保局的两次会议显示了政策层面对商业健康险发展的重视。政策的支持将有助于推动医保数据共享机制的建立和完善，同时也将促进保险公司提升自身的核心能力。随着全国性的商保医保信息共享机制的加速构建，商业健康险市场有望迎来新的发展机遇。（付秋实）
